13.- comprensión psicológica del enfermo/paciente en estado terminal

CONDUCTA DE ENFERMEDAD Y ACTITUD DEL PACIENTE HACIA SUS SÍNTOMAS

Entender la relación médico-paciente y comprender sus virtudes, es la forma en que el paciente entiende y vive su enfermedad. De aquí que diversas perspectivas ante una enfermedad diagnosticada:

•       Antropologicas

•       Fenomenológicas

•       Biológicas

•       Psicopatológicas

•       Psicodinámicas

CONDUCTA DE ENFERMEDAD

Se refiere a los modelos científicos limitados que implican una constelación de síntoma y a los procesos patológicos que subyacen a aquellos.

“El modo en que las personas responden ante las percepciones corporales y las condiciones bajo las cuales se encuentran para llegar a percibirlas como anormales”.

Incluye tanto la manera en que los individuos perciben, definen, evalúan sus síntomas y evolución a lo largo del curso de la enfermedad y como estas afectan su conducta, búsqueda de soluciones y respuesta al tratamiento.

La percepción será muy importante ya que pueden tener repercusiones en la intensidad con que los síntomas interfieren en la actividad diaria, en la cronicidad y en la adecuada cooperación del paciente en el tratamiento.

Otra  propuesta por Mechanic, para estudiar la conducta de enfermedad es de que tanto la enfermedad como la experiencia del enfermo está influida por factores socioculturales y sociopsicológicos y como hay diversas maneras con que los pacientes pueden responder a un mismo agente estresante tanto en los niveles físicos, psicológicos o sociales. En este sentido, las variables como la pertenencia étnica, composición familiar, la pertenencia a un grupo y los roles sexuales, serían factores influyentes en las actitudes de los pacientes hacia los riesgos, en la significación que otorga a una misma amenaza y en l actitud hacia los servicios médicos. Pero por otra parte, la conducta de enfermedad puede entenderse como una respuesta de afrontamiento ante las dificultades situacionales .

Mechanic señala cuatro acepciones diferentes sobre el concepto de conducta enfermedad:

•       1. Disposición u orientación estable de la persona para responder de una manera determinada a la enfermedad

•       2. Resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente.

•       3. El modo en que se identifican, evalúan e interpretan los síntomas, incluyendo el proceso por el que se decide el tipo de búsqueda de ayuda

•       4. Las distintas características de los servicios de asistencia sanitaria influyen en la respuesta del paciente.

Destaca la importancia que tiene la comprensión, por parte del médico, de la elaboración que hace el paciente de sus síntomas o de las teorías causales que este ha podido imaginar y mejorar la comunicación médico- paciente y sintonizar las instrucciones terapéuticas y los consejos médicos.

La medicina comportamental se ha ocupado de abordar las estrategias de afrontamiento con la enfermedad del paciente, intentando detectar patrones cognitivos y conductuales, alguno de ellos como el de “negación”.

CONDUCTA ANORMAL DE ENFERMEDAD

Pilowski, desde una perspectiva psicopatológica, se centra en el estudio de las formas patológicas, no adaptativas o “conducta anormal de enfermedad” que define como:

“la persistencia de una forma inapropiada de percibir, evaluar y actuar en relación con el propio estado de salud, a pesar de que el médico haya ofrecido una explicación razonablemente lúcida de la naturaleza de la enfermedad y de la dirección a seguir”.

Teniendo una serie de factores cuyo análisis nos permitirá ahondar en los elementos que son incluidos bajo el concepto de Conducta Anormal de Enfermedad, son los siguientes;

1.       Hipocondría general

2.       Convicción de enfermedad

3.       Percepción psicológica versus somática de la enfermedad.

4.       Inhibición afectiva

5.       Perturbación afectiva

6.       Negación

7.       Irritabilidad

Desde una visión fenomenológica, Lain Entralgo distingue diversas vivencias “elementales y constantes”:

1.       Invalidez.

2.       Molestia.

3.       Aflicción.

4.       Amenaza.

Alfonso Fernández propone una serie de elementos o rasgos característicos en la vivencia de enfermedad que pueden guardar correspondencia con conductas reactivas:

·       Así, si el rasgo vivencial prevalente es el de “amenaza por la muerto o la invalidez”, el tipo de conducta reactiva que tiende a producirse es el de una “reacción regresiva”.

·       Si lo que predomina es la frustración, la reacción correspondiente tiende a ser la “reacción agresiva”.

·       A la vivencia de soledad se reaccionaria preferentemente con conductas “reacción evasiva”.

·       A la de absorción por el cuerpo le corresponderían “reacciones hipocondriacas”.

CORTE PSICOANALÍTICO JEAMMET Y COLS

Jeammet y cols, refieren que los efectos psicológicos de la enfermedad implican, en mayor o menor medida, una situación de debilidad y dependencia, por lo que las consecuencias psicológicas para el enfermo vendrían a ser la regresión y la depresión.

•       La regresión sería el mecanismo inevitable que conlleva la reacción de protección ante la enfermedad.

•       La depresión, sería el resultado de la constatación de “perdida de omnipotencia o de invulnerabilidad” que la enfermedad supone.

Por otra parte, las actitudes reaccionales de todo enfermo ante la enfermedad, según dichos autores, pueden ser de 4 tipos:

•       Adaptación, que suponen una elaboración y dominio de la depresión, estarían representadas por el comportamiento obediente y equilibrado del enfermo

•       Negación de la enfermedad, se traduce en el rechazo del enfermo a someterse a las exigencias del tratamiento y sería debida al miedo de la enfermedad.

•       Persecución, llevaría al enfermo a achacar exterior, p.ej. a los cuidados, la causa de sus desgracias y es la que puede desembocar, muchas veces, en reivindicación y en pleito.

•       Aislamiento, con ausencia aparente de emociones y afectos que en realidad son reprimidos.

PACIENTE TERMINAL

Aquel que posee una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con falta de posibilidades de respuesta al tratamiento específico, que presenta numerosos síntomas intensos y un pronóstico de vida inferior a seis meses.

Representa un gran impacto emocional para él mismo, sus familiares y el equipo terapéutico que le atiende.

FASE TERMINAL

Inicia cuando el médico juzga que las condiciones del paciente han empeorado a tal punto que ya no es posible detener y mucho menos invertir el curso de la enfermedad.

El tratamiento se hace básicamente paliativo y se concentra en la reducción del dolor.

El enfermo terminal presenta dos etapas muy peculiares dentro del proceso que conlleva a la aceptación de su condición e inevitable muerte.

·       Primera: El enfermo niega su enfermedad, niega el temor a la misma, enmascara los síntomas y molestias; en ocasiones su carácter es jovial.

·       Segunda: Trata de no preocupar la familia, al igual que ésta trata de minimizar la enfermedad por medio de la sobreprotección y el exceso de preocupación, con la finalidad de crear una atmósfera menos dolorosa para su familiar.

Los cuidados intensivos pueden prolongar la vida de forma inadecuada, mientras que los cuidados paliativos pueden ofrecer tratamientos alternativos.  Los cuidados paliativos  aceptan a muerte como un proceso natural, que no debe ser retrasado mediante intervenciones médicas y están dirigidos  a aliviar el sufrimiento de los pacientes terminales.

LOS DILEMAS

·       Entre el juicio del profesional y la autonomía del paciente.

·       Entre el rol tradicional del medico y la  autodeterminación del paciente.

·       Entre la artificial prolongación de la vida y la calidad de la misma.

Intensivos y paliativos no son palabras contrarias sino complementarias, no están tan distantes como podría parecer; pero diversos peligros acechan en las prácticas clínicas diarias, entre ellas la inseguridad, la impericia y el desconocimiento de las obligaciones éticas con los pacientes, así como el enjuiciamiento de los actos médicos que pueden ensombrecer una correcta atención.

De acuerdo con su criterio y experiencia, varios expertos en Medicina Paliativa han agrupado seis principios éticos especialmente relevantes; ellos son: principios de inviolabilidad de la vida humana, de proporcionalidad terapéutica, del doble efecto, de vera.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS SON:

«Reafirmar la importancia de la vida, considerando la muerte como un proceso normal.

«Establecer un proceso que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga.

 «Proporcionar alivio del dolor y de otros síntomas angustiosos.

«Integrar los aspectos psicológicos y espirituales del tratamiento del paciente.

«Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a llevar una vida lo mas activa posible hasta que sobrevenga la muerte.

 «Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para que pueda afrontar la enfermedad del paciente y sobrellevar el periodo de duelo.

ASPECTOS QUE ATAÑEN AL PACIENTE EN ESTADO TERMINAL:

«Saber que se está muriendo

«Es necesario que el enfermo siga haciendo en cierto modo agente y no mero paciente

«Preservar la autonomía y autocontrol del paciente.

«Mantener las relaciones familiares, sociales y profesionales dentro de un marco adecuado que lo permita.

«Al enfermo se le debe facilitar el apoyo espiritual si lo desea

«Hacer lo posible por proteger la perdida de la imagen corporal.

DEBERES ÉTICOS CON EL ENFERMO TERMINAL:

1- Ética del tratamiento paliativo del dolor

2- Los cuidados administrados a todo paciente en estado terminal no son aplicados como medios para preservar la vida, sino que se aplican en razón de una asistencia éticamente obligada.

3- Derechos del enfermo terminal.

a) Recibir un cuidado especializado

b) Recibir información adecuada y veraz acerca de su enfermedad.

c) Ser informado sobre procedimientos diagnósticos o terapéuticos

d) A no aceptar ciertos tratamientos dentro del marco permitido de la ley.

e) A ser visitado por sus seres queridos, sin que ellos interfieran en las necesidades del enfermo.

f) A recibir asistencia religiosa.

g) A que toda información relacionada con su situación sea tratada como confidencial.

k) A ser atendido en forma personalizada, con especial referencia al trato respetuoso

EL NIÑO COMO ENFERMO TERMINAL:

¿Que idea tiene el niño de la muerte?

Concepto dinámico, en correspondencia con su edad. Además, lo que los niños entienden por muerte varía con el desarrollo psicológico.

•       Tres: temor a la muerte suele estar unido al temor a la separación de los padres.

•       Cuatro: equivale a estar dormido

•       Cinco y seis años: piensan que morir no es definitivo y que las personas adultas pueden protegerlos contra cualquier peligro, incluyendo la muerte.

•       Edad escolar: Más conscientes; desea sencillamente: morir en su casa, en su habitación, en su cama, rodeados de las personas a las que más quieren, con la seguridad de que no los dejarán solos

•       Ocho y once años: Define concepto de muerte

•       Adolescente: Mueren muy angustiados cuando están consciente, muy similar al adulto; Miedo, el temor y la depresión.

El personal que trabaja con niños puede comprender y comprobar que, aunque esté gravemente enfermo, siempre está presente su necesidad de aprender. Una forma de apoyo es jugando, con el objetivo siempre presente de conseguir de que sean felices todos los momentos posibles de su vida, ya que la muerte les llega demasiado pronto.

KÜBLER-ROSS

Nacida el 8 de Julio de 1926 en Suiza y falleció el día 24 de agosto de 2004., Autora de Sobre la muerte y los moribundos (1969), donde exponía su famoso modelo de Kübler-Ross por primera vez. 

Desde su experiencia, manifiesta que el morir es la parte sencilla; el verdadero reto que tenemos

como profesionales de la salud es ayudar a los pacientes a vivir hasta que les llegue su última hora.

Para conseguir este fin, se crean Unidades de Cuidados Paliativos, dirigidos a aliviar los síntomas molestos y a mejorar la comodidad del paciente en fase terminal para diversas enfermedades.

Comprende un abordaje en equipo para el control experto de los síntomas, el apoyo y ayuda a la familia en los diversos problemas emocionales, sociales y ambientales, la preparación para la muerte y el seguimiento posterior de los que están en duelo.

CUIDADOS PALIATIVOS EN PACIENTES GERIÁTRICOS:

Dilemas en la aplicación de cuidados paliativos a ancianos frágiles: Población de edad avanzada con pluripatología, dependencia funcional, con un elevado porcentaje de personas con deterioro cognitivo, además de las repercusiones sociales y emocionales que suponen estos estados de salud.

Dificultades o dilemas al aplicar un modelo de cuidados paliativos a los ancianos frágiles:

·       la definición de enfermedad terminal no cancerosa

·       comunicar la información a los ancianos

·       el inicio de una nutrición artificial en pacientes con demencias

·       las órdenes de no reanimación.

La conclusión evidente es que el médico debería estar capacitado para proporcionar consuelo, no sólo al paciente sino a la familia, toda vez que los recursos técnicos y científicos de la medicina no son suficientes para conservar la vida y, a su vez, estar plenamente consciente que sólo Dios da y retira este hermoso regalo.