15.- Medicina psicosomatica

Medicina Psicosomatica

Resumen:

MEDICINA PSICOSOMÁTICA

La medicina psicosomática, se refiere a una filosofía que hace hincapié en los aspectos psicosociales de las enfermedades y de los cuidados médicos. La medicina psicosomática es la respuesta, o las respuestas, que la medicina ha dado al problema mente- cuerpo.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), de la Asociación Americana de Psiquiatría, por su parte, decidió cambiar el término psicofisiológico, por la expresión menos comprometido y más diluida factores psicológicos que afectan condiciones físicas.

Los antecedentes de los modelos psicosomáticos se encuentran en las teorías mágicas y religiosas. Una enfermedad podía ser el resultado de malas influencias, espíritus malignos y, a la vez, podían ser curadas o modificadas a través de rituales, rezos, etc. La teoría de los humores de los griegos fue otra forma de entender la relación factores psicológicos-enfermedad.

Estos modelos siguen presentes, con algunas modificaciones, en ciertas visiones del mundo que insistenen que “todo está en la mente” o que ofrecen una explicación de tipo psicológico para todo tipo de enfermedades. Se puede fácilmente llegar a una “mística psicosomática”, desde cualquier modelo teórico. A partir de lo anterior y siguiendo el modelo biopsicosocial, se exponen algunos marcos conceptuales de la medicina psicosomática desde los puntos de vista psicológico, biológico y social.

TEORÍAS PSICOANALITICAS

Para el psicoanálisis, la aparición de síntomas somáticos puede obedecer a una vía simbólica o no simbólica. En el primer caso, el síntoma expresa simbólicamente un aspecto de un conflicto inconsciente, como en algunas histerias de conversión. Con el tiempo, los psicoanalistas encontraron que sus pacientes padecían trastornos psicosomáticos sin que hubiera signos de transformaciones simbólicas, por lo cual comenzaron a explorar un mecanismo más temprano y básico, que parte más bien de un déficit en la capacidad simbólica o de la “mentalización”. Un antecedente en Freud corresponde al modelo temprano de las neurosis actuales y la neurastenia, en la cual la libido reprimida se descarga casi automáticamente a través de una vía corporal.

Según Franz Alexander, era posible encontrar para cada una de las enfermedades psicosomáticas principales un conflicto específico y particular. Por ejemplo, en el caso de la enfermedad ácido-péptica, el conflicto estaría en necesidades orales de dependencia. Sin embargo, no fue posible confirmar tales mecanismos y esta teoría ha sido abandonada.

EL DESARROLLO Y LA INTEGRACIÓN EL PSIQUE SOMA

Los aportes posteriores a Freud más interesantes residen en el estudio de las interacciones tempranas y la importancia de la relación de objeto. Para que la mente pueda, por decirlo así, “habitar” en el cuerpo, es indispensable el rol del objeto como mediador y permitir que las sensaciones corporales del bebé puedan eventualmente integrarse en el yo. El rol del objeto en estas interacciones ha sido descrito, entre otros, con los términos contención, por Winnicott, y función alfa y reverie, por Bion. Si la persona no alcanza una adecuada satisfacción en sus relaciones objetales, puede replegar su libido al yo (narcisismo), lo cual lleva a una atención exagerada a sensaciones corporales, ya que el mundo psíquico no logra contener los factores instintivos y afectivos.

El ejemplo del rostro impasible, descrito por Tronick, brinda un ejemplo del impacto de una disrupción de las interacciones sobre el soma del bebé. Si la madre adopta un rostro inexpresivo durante una interacción, el bebé pierde su capacidad de autorregulación y, en ocasiones, presenta síntomas somáticos como regurgitación y vómito, además de la desorganización de su conducta.

Sifneos introdujo el término alexitimia, en 1972. La etimología de la palabra señala la ausencia (a) de palabras (lexis) para los sentimientos (timia).

Sifneos encontró en un grupo de pacientes psicosomáticos ciertas características comunes: “un vocabulario limitado, un afecto inapropiado, una personalidad primitiva” y dificultades interpersonales y para la comunicación (10). Lo que más le llamó la atención de estos pacientes fue su marcada dificultad para expresar sus sentimientos, como si no pudieran poner palabras a sus emociones y “no entendieran el significado de la palabra sentimiento”.

El modelo psicológico de la alexitimia hace hincapié en factores traumáticos o del desarrollo temprano (alexitimia secundaria). Otro de los investigadores en este campo, Nemiah, propuso una hipótesis alternativa neurofisiológica (estructural) para explicar el déficit en los afectos propios de los pacientes con alexitimia y enfermedad psicosomática (alexitimia primaria). Una interrupción de la comunicación límbico-neocortical, por disfunción de las vías dopaminérgicas paleoestriadas, podría subyacer a este déficit. Los factores culturales pueden complicar esta relación entre lenguaje y expresión de afectos. Para algunas culturas es muy importante que la persona pueda expresar verbalmente (y de manera elaborada) sus experiencias. En cambio, las expresiones “demasiado emocionales” y las que emplean el cuerpo son rechazadas o consideradas “infantiles”.

MODELOS COGNITIVOS

Para este modelo, los esquemas de cognición determinan la manera cómo el individuo interpreta su realidad, entre éstos los estímulos corporales. Uno de los elementos de la psicoterapia consiste en corregir estas distorsiones cognitivas. Los pacientes hipocondriacos, por ejemplo, amplifican las sensaciones corporales.

Según Brown, los síntomas somáticos obedecen a dos procesos de los mecanismos atencionales de los sistemas cognitivos: la forma que adquieren los contenidos de la conciencia y el control del pensamiento y de la acción. En un momento dado, el sistema cognitivo está inundado de una cantidad de información, que es seleccionada y filtrada por medio de mecanismos cognitivos que operan en gran medida por fuera de la conciencia (locus de selección). La activación paralela de sistemas de percepción y memoria permite una formulación de hipótesis perceptuales guiadas por la experiencia previa. Una de esas hipótesis es la que va a permitir organizar la información presente en una representación primaria, que permite dar una explicación del medio y coordinar la acción.

PERSONALIDAD

La conducta tipo A consiste en irascibilidad, impaciencia, agresión, competitividad y sensación de apremio del tiempo, y en algunos estudios se asoció con un riesgo doble de padecer enfermedad coronaria.

La asociación entre el tipo de personalidad y la mortalidad general ha sido estudiada recientemente Como resume Cloninger, la personalidad sana predispone a la longevidad y a una utilización más efectiva de los tratamientos médicos (y a menores conductas de riesgo). La personalidad menos sana, por el contrario, se asocia a mayor mortalidad e implica con frecuencia una utilización menos productiva de los servicios médicos.

MODELOS BIOLOGICOS

Sobre el estrés

El concepto de estrés fue introducido por Cannon, con un modelo derivado de la física. Es interesante anotar que el modelo de la física también subyace al término resiliencia, de uso más reciente, para describir la capacidad de resistir a las tensiones o impactos del ambiente. Seyle, por su parte, describió el síndrome de adaptación general, con las siguientes etapas:

1. 1. Reacción de alarma.
2. 2. Estado de resistencia, en el que se alcanza idealmente la adaptación.
3. 3. Estado de agotamiento.

El ejemplo de esta reacción es

la respuesta de lucha huida. En la reacción inicial se describía un aumento de la secreción de norepinefrina por parte de la médula adrenal y un aumento de los glucocorticoides por parte de la corteza adrenal. Seyle reconoció que la activación de los sistemas fisiológicos podía tanto proteger al organismo como ocasionarle daño.

La terminología introducida por McEwen de alostasis (la capacidad de alcanzar la estabilidad a través del cambio) y carga alostática (el “precio” acumulativo que se paga con el tiempo por esta adaptación) busca un enfoque nuevo que incluya los aspectos protectores y nocivos que pueden tener los mediadores al estrés (22-23). Los mediadores primarios son las hormonas del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA), las catecolaminas y las citocinas.

Los factores genéticos, si bien son mediadores de la respuesta al estrés, tal como se mencionó atrás, no dan cuenta de toda su variabilidad individual. La forma como la persona percibe una situación y su estado general de salud, relacionado en gran medida con su estilo de vida, son factores clave en tal respuesta. Los mediadores al estrés pueden tener un efecto protector o un efecto nocivo, dependiendo del patrón temporal de las secreciones; el eje HPA es la vía más común en estas respuestas.

Hay varios tipos de respuesta a la carga alostática. La primera es ante un estrés frecuente, como en el caso de picos repetidos de presión arterial alta y el consecuente daño arterial. En el segundo tipo no hay adaptación a estresores repetidos de un mismo tipo, con lo cual hay una exposición prolongada a hormonas de estrés. En el tercer tipo hay una incapacidad para detener o apagar la respuesta al estrés una vez que el evento estresante ha pasado, como en el caso de la depresión

Psiconeuroinmumología

El papel del sistema inmunológico puede estudiarse como parte de las respuestas del organismo al estrés y como uno de los mecanismos fisiopatológicos que explican la manera en que lo psíquico impacta en los procesos corporales. Por ejemplo, la respuesta de las citocinas, entendidas como inmunotransmisores, se ha asociado con una respuesta inflamatoria que subyace a la depresión.

La conducta de enfermedad no es sólo la disminución en la capacidad para reaccionar al medio externo como respuesta frente a un peligro, sino también un estado motivacional.

Sobre lo social

En el famoso modelo biopsicosocial como marco conceptual para el estudio de los trastornos mentales y psicosomáticos, poco relieve se ha puesto en la palabra social. Algunos estudios recientes han aportado elementos novedosos, interesantes y preocupantes.

• BIBLIOGRAFÍA
• Uribe Restrepo M. Modelos conceptuales en medicina psicosomática. Revista colombiana de psiquiatría. 2006; (35):7–20.